Términos y condiciones del programa de copago
de ZEPOSIA^® (ozanimod)

• El Programa de Copago de ZEPOSIA es válido solo para pacientes con plan médico comercial. El programa incluye una oferta de beneficio de medicamentos recetados para cubrir los gastos del desembolso del medicamento y una oferta de beneficio de evaluación médica para los gastos del desembolso de las pruebas iniciales de sangre, ECG y examen visual, cuando el costo total no está cubierto por el plan del paciente
• Los pacientes no son elegibles para la oferta de beneficio de medicamentos recetados si tienen cobertura de plan médico para medicamentos recetados de conformidad con un programa de salud estatal o federal, incluidos, pero sin limitarse a, Medicare, Medicaid, Medigap, CHAMPUS, TRICARE, Asuntos de los Veteranos (VA) o programas del Departamento de la Defensa (DoD, por sus siglas en inglés). Los pacientes no son elegibles para la oferta del beneficio de evaluación médica si tienen cobertura de plan médico de recetas o evaluación médica de conformidad con un programa de salud estatal o federal, o si residen en Massachusetts, Minnesota o Rhode Island. Los pacientes que pasan de planes comerciales a programas de salud estatales o federales dejarán de ser elegibles
• El paciente tiene que tener 18 años o más
• Los pacientes elegibles con una tarjeta de copago activada y una receta válida pueden pagar tan solo $0 por suministro de 30 días; Los beneficios máximos del programa mensuales, anuales y/o por reclamo pueden aplicarse y variar de un paciente a otro, según los términos del plan de medicamentos recetados del paciente y para garantizar que los fondos se utilicen para el beneficio del paciente, según factores determinado únicamente por Bristol-Myers Squibb. Algunos planes de medicamentos recetados han establecido programas denominados programas de “maximización de copagos”. Un programa de maximización de copagos es aquel en el que el monto de los costos de bolsillo del paciente se ajusta para reflejar la disponibilidad de apoyo ofrecido por un programa de apoyo de copagos. Los pacientes inscritos en programas de maximización de copagos pueden recibir beneficios del programa que varían con el tiempo para garantizar que los fondos del programa se utilicen en beneficio del paciente. Los pacientes pueden pagar tan solo $0 en costos de bolsillo por la evaluación médica, sujeto a un beneficio máximo de $2,000. La oferta de beneficio médico solo se aplica a los servicios de evaluación clínica inicial cubiertos por el Programa. Los pacientes son responsables de cualquier costo que exceda los montos máximos
• Para recibir el beneficio de evaluación médica, debe someterse un formulario de Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) junto con copias de los comprobantes de pagos realizados
• El Programa vence el 31 de diciembre de 2023
• Los pagos del Programa son solo para el beneficio del paciente
• Pacientes, farmacéuticos ni recetadores podrán solicitar reembolso al plan médico, a cuentas de ahorros de salud o gastos flexibles ni a terceros para ninguna parte del beneficio de receta ni de evaluación médica recibido por el paciente mediante este programa
• La aceptación del paciente de algún beneficio del Programa es una confirmación de que este concurre con el plan médico del paciente y que el paciente notificará el valor recibido según requerido por su proveedor de seguro
• El Programa es válido solo en los Estados Unidos y Puerto Rico. Nulo donde esté prohibido por ley, tribute o esté restringido
• El Programa no puede combinarse con otra oferta, descuento, cupón o muestra gratis
• El Programa no está condicionado a compras pasadas, presentes ni futuras, incluidas las repeticiones
• El Programa no es un plan médico
• Otras limitaciones pueden aplicar. Bristol Myers Squibb se reserva el derecho de rescindir, revocar o enmendar este Programa en cualquier momento sin aviso